Essa notícia foi originalmente publicada na Notisa no dia 22/06/2017

17/07/2017

Medicações antidiabéticas que reduzem risco cardiovascular estão mudando o paradigma do tratamento do diabetes

Para especialista, redução da glicemia não pode ser mais a única meta a ser perseguida

Cerca de 70% das mortes em indivíduos diabéticos são causadas por eventos cardiovasculares1. Dada à magnitude desse problema, o paradigma de tratamento do diabetes começa a ser repensado e os médicos estão buscando cada vez mais estratégias que vão além da redução da glicemia. Atualmente, duas novas classes de medicamentos têm ganhado espaço crescente no arsenal terapêutico dos especialistas: os análogos do GLP-1 e os inibidores SGLT2. A utilização desses fármacos foi discutida no Intercâmbio Regional de Diabetes, realizado em maio no Rio de Janeiro. O evento que contou com representantes da Colômbia, Austrália, Argentina, Portugal e Brasil foi promovido pela Boehringer.

O GLP-1 (do inglês, glucagon-like peptide-1) é um hormônio que, em condições de hiperglicemia, estimula a secreção de insulina e inibe a secreção do glucagon. Os efeitos do análogo de GLP-1 foram investigados no LEADER trial – Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results — A Long Term Evaluation. A pesquisa acompanhou 9.340 adultos de alto risco cardiovascular com diabetes tipo 2 por um seguimento médio de 3,8 anos. Parte dos pacientes recebeu liraglutida (dose máxima de 1,8mg por injeção subcutânea diariamente), enquanto os outros receberam placebo, juntamente com tratamento padrão2.

A pesquisa mostrou que, no grupo que recebeu o análogo de GLP-1, a taxa da primeira ocorrência de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal foi menor (13% contra 14,9%). Além disso, menos pacientes morreram por evento cardiovascular (4,7% contra 6%), bem como por qualquer causa (8,2% contra 9,6%).

Mais recentemente, em um desdobramento do estudo, os pesquisadores identificaram que os pacientes que receberam essa nova classe de medicação tiveram menos eventos de pancreatite aguda do que os do grupo controle. Liraglutida foi associada a aumento na lipase séria e amilase, que não foram preditivos de um evento de pancreatite aguda subsequente3.

Diferente dos análogos do GLP-1 que são injetáveis, os inibidores do co- transportador sódio-glicose 2 (SGLT2) são de uso oral. O EMPA-REG OUTCOME trial – Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients – investigou o efeito do inibidor SGLT2 empagliflozina em adição ao tratamento padrão em pacientes com diabetes tipo 2 de alto risco cardiovascular. Um total de 7.020 pacientes foram avaliados. O grupo de intervenção recebeu 10 ou 25mg do medicamento uma vez por dia.

Os pacientes que receberam empagliflozina tiveram taxas significativamente menores de morte por causas cardiovasculares (3,7% contra 5,9%, o que representou uma redução de risco relativo de 38%). A taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca também teve uma queda importante nesse grupo: redução do risco relativo de 32%. Mas, o grupo de intervenção apresentou taxa aumentada de infecção genital, sem nenhum aumento em outros eventos adversos4.



Ambos os medicamentos estão aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mas ainda não foram incorporados ao Sistema Único de Saúde (SUS). O preço de um frasco de liraglutida de 6mg/mL (com duas canetas de aplicação de 3ml) varia de R$370 a R$500. O esquema padrão envolve a administração diária inicial de 0,6mg por no mínimo uma semana e depois o aumento para 1,2mg ou até 1,8mg. Levando em consideração que uma caneta do medicamento dispensa 30 doses de 0,6mg ou 15 doses de 1,2mg ou 10 doses de 1,8mg, um frasco de liraglutida pode durar de 20 dias (dose diária de 1,8mg) a dois meses (dose diária de 0,6mg).

Quanto ao inibidor SGLT2, uma caixa de empagliflozina com 30 comprimidos (10mg ou 25mg) varia de R$140 a R$ 220. Esse é o preço do tratamento mensal, visto que a posologia é um comprimido diário.

O cardiologista Marco Antonio de Melo Alves, especialista em diabetes pela Sociedade Brasileira de Diabetes, que participou do Intercâmbio Regional de Diabetes, explica, em entrevista à Agência Notisa, que os pacientes com diabetes muitas vezes já chegam ao consultório do cardiologista com um risco de complicação.

Diante desse paciente, o primeiro passo, segundo o Dr. Alves, é pensar em medidas não farmacológicas. “A mudança no estilo de vida é fundamental. É preciso melhorar a alimentação, focando em alimentos pobres em carboidrato e gorduras, por exemplo, e incentivar a prática de atividade física. As diretrizes preconizam a realização de, pelo menos, 30 a 40 minutos de exercício quatro a cinco vezes por semana. Além disso, é importante abolir alguns hábitos como o alcoolismo e o tabagismo”, orienta, lembrando que esta é a primeira linha de tratamento.

As medicações, por sua vez, entram como segunda linha de tratamento. Atualmente, a metformina continua sendo a primeira escolha, mas, de acordo com o cardiologista, os inibidores SGLT2 surgem como a segunda opção terapêutica na maioria das vezes, especialmente quando o tratamento, além de focar a redução da glicemia, visa também à redução do risco de doença cardiovascular. É importante lembrar ainda, diz o especialista, que a maioria dos pacientes diabéticos não consegue alcançar o controle da glicemia apenas com uma medicação.

Para o Dr. Alves, dada à disponibilidade no mercado de formulações que reduzem o risco cardiovascular, “a comunidade médica é obrigada a trazer esse benefício para seu paciente, não bastando tratar só glicose”. O médico destaca a importância de investir na prevenção das doenças do coração antes que seja necessário tratá-las.

Pacientes que apresentam, além do diabetes, outros fatores de risco, por exemplo, obesidade e hipertensão estão entre os que podem se beneficiar mais, pois, segundo o Dr. Alves, as novas classes de medicamentos ajudam no controle do peso e da pressão arterial, reduzindo risco de complicações em geral. “De forma geral, ambas as classes podem ser utilizadas por todos os pacientes diabéticos, mas cabe ao médico individualizar o cuidado. Todos os fatores têm que ser levados em conta, incluindo se o paciente é segurado, se tem condição de fazer uma medicação de custo mais elevado, se tem alguma intolerância, se tem função do rim deteriorada, por exemplo”, explica o cardiologista.




REFERÊNCIAS

1Laakso, M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes.Diabetes, 1999;48(5):937-42. Disponível em: http://diabetes.diabetesjournals.org/content/48/5/937.long

2 Marso, SP et al. LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2016;375:311–322. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827#t=abstract

3 Steinberg, WM et al. LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Amylase, Lipase, and Acute Pancreatitis in People With Type 2 Diabetes Treated With Liraglutide: Results From the LEADER Randomized Trial. Diabetes Care, 2017. Disponível em: http://care.diabetesjournals.org/content/early/2017/05/04/dc16-2747.long

4 Zinman, B et al. on behalf of the EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2015;373:2117-28. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720#t=abstract




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